Bitte füllen Sie mindestens die mit * gekennzeichneten Felder aus:

Angaben zum Betreuungszeitraum*:

Haftpflichtversicherung*: zwingend notwendig!

{Haftpflichtversicherung} Name: Vers.-Nr.

Einige Angaben zu Ihrem Liebling:
Tiername(n):		Rasse:		Geburtsdatum:

Geschlecht:	männlich		weiblich			Impfschutz vorhanden?	ja		nein
kastriert/sterilisiert:	ja		nein			ChipNr.

Name und Anschrift des behandelnden Tierarztes:

Spritzen erforderlich?

Ansprechpartner (Adresse, Tel.-Nr.)
für Notfälle während Ihrer Abwesenheit:

nein

Diese Anforderungen stelle ich an die Gastfamilie (auch Mehrfachnennungen):
	Nur Parterre-Wohnung	Gern ältere Menschen	Keine Artgenossen
		Keine Kinder im Haushalt	Gern Artgenossen -Rüde/Hündin egal
		Gern Familie mit Kindern	Keine Katzen

Die besonderen Charaktereigenschaften meines Lieblings sind (auch Mehrfachnennungen):
	verschmust	zieht an der Leine	gehorcht gut	man sollte beim Gassigehen anderen Hunden ausweichen	kennt Restaurantbesuche
	verspielt	darf nicht ohne Leine laufen	ängstlich	mag nicht Autofahren	kennt öffentl. Verkehrsmittel
	stürmisch	hat starken Jagdtrieb	sitzt gerne auf dem Sofa	bellt, wenn er alleine ist	muss nachts "raus"
	ist etwas inkontinent	jagt keine Katzen	schläft gerne im Bett	ist ein Welpe, aber stubenrein	ist sehr wachsam

Wie lange kann Ihr Liebling maximal alleine bleiben? Angabe in Stunden:
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden:
	Anzeige	Tierarzt Dr.		Pressebericht
	Internet	Empfehlung durch Stammkunde		Hundeschule
	Zeitung	Freßnapf - Aushang oder Journal	Sonstiges:

Einzugsermächtigung Hiermit ermächtige ich Sie, die von mir zu entrichtende Zahlung über die Vermittlungsgebühren durch Lastschrift einzuziehen, die durch Inanspruchnahme von Leistungen oder Folgeleistungen der Agentur entstehen. Vor Abbuchung erhalten Sie auf jeden Fall eine detaillierte Rechnung . Ihnen entstehen keinerlei Kosten für die Vermittlung, wenn wir Ihnen keinen Platz für Ihr Tier anbieten können.
Kontonummer
Bank
BLZ

AGB's und Preisliste
	Ich habe die AGB's und Preisliste gelesen und akzeptiere sie.*
	Die Zahlungsbedingungen erkenne ich hiermit an.*
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